Drogas Antiepiléticas

Atualizado: 27 de Mai de 2018

Efeitos colaterais / advertências / risco de morte





Na epilepsia refratária, acrescentar uma terceira droga antiepilética (DAE), para casos sem controle sustentável de crises convulsivas, contribui muito mais para exposição a riscos e efeitos colaterais do que o controle da doença. É mais racional avaliar a possibilidade de substituições de medicamentos. Para a grande maioria dos casos refratários, a cannabis medicinal pode ser a solução. Um óleo ou extrato de cannabis rico em CDB para uso oral, além de ser muito melhor tolerado no quesito “efeitos colaterais”, é seguro devido à ausência de receptores canabinoides no centro da respiração, e ainda promove a retirada das perigosas DAE, com seus deletérios efeitos colaterais, o que torna a vida do paciente e seus familiares muito mais suportável.

Os fármacos antiepilépticos diminuem a excitabilidade da membrana, aumentam a inibição pós-sináptica ou alteram a sincronização das redes neurais para diminuir a excitabilidade neuronal excessiva associada ao desenvolvimento de convulsões. Entretanto, os efeitos colaterais comuns da diminuição da excitabilidade neuronal são resposta motora e psicomotora lentas, déficit de atenção o comprometimento da memória [1].

Ao contrário dos adultos, os efeitos colaterais cognitivos em crianças ocorrem no contexto do desenvolvimento cognitivo e psicossocial normal da infância, e as decisões de tratamento tomadas na infância podem ter implicações ao longo da vida. Os adultos, que desenvolveram epilepsia durante a infância, tendem a ter menos educação por deficiência no aprendizado, menores taxas de emprego e emprego menos qualificados, níveis mais baixos de matrimônio, menor saúde física e maior incidência de transtornos psiquiátricos [2].

É importante notar que esses efeitos em longo prazo também estão presentes em adultos que não estão mais tomando medicamentos anticonvulsivantes. A persistência destes efeitos, após a interrupção do tratamento com drogas antiepiléticas (DAE), sugere um papel quer da etiologia das crises convulsivas, dos efeitos cumulativos das crises repetidas e da terapêutica com DAE que altera permanentemente o curso do desenvolvimento. Como o comprometimento cerebral significativo e as crises mais frequentes estão associados a uma epilepsia refratária, é improvável que esses pacientes interrompam seus medicamentos para convulsões.


Estudos experimentais “in vivo” demonstraram efeitos significativos de DEA no cérebro em desenvolvimento incluindo neurodegeneração apoptótica, ou seja redução de células nervosas [3].  Assim, efeitos colaterais DAE de longo prazo devem ser considerados ao selecionar um anticonvulsivante para uso pediátrico.


Os efeitos colaterais do DAE no cognitivo em crianças, infelizmente, não têm sido estudados [4]. Embora vários padrões de tratamento com DAE em adultos jovens continuem a ser descritos, a falta de dados necessários para gerar evidências que possam orientar o uso de DAE em crianças é preocupação da Academia Americana de Neurologia (AAN), Child Neurology Society (CNS) e Academia Americana De Pediatria (AAP). Uma diretriz de prática, recente destas entidades médicas, afirmou que “os efeitos colaterais comportamentais e cognitivos precisam ser melhor avaliados, especialmente para a novas DAE, e os riscos individuais, bem como as diferenças de grupo avaliadas em testes de cognição” [5].


Fenobarbital e benzodiazepínicos tradicionais estão associados com o maior risco de efeitos colaterais cognitivos. Os efeitos do fenobarbital estão bem estabelecidos, uma vez que foi utilizado durante muitos anos para a profilaxia de convulsões. Embora já não seja uma terapia de primeira linha, seus efeitos sobre o coeficiente de inteligência (QI) ilustram um padrão de preocupação que requer um exame cuidadoso em todas as outras DAE. Em estudos, crianças com fenobarbital apresentaram quedas de QI [6] [7], e embora o QI melhorasse após a descontinuação do uso, os prejuízos continuaram a ser detectados em longo prazo quando estas crianças foram testadas três a cinco anos mais tarde [8].


A incapacidade das crianças de recuperar e compensar completamente o “tempo perdido” é importante porque sugere uma interação mais complexa da terapia com DAE e maturação do desenvolvimento do que simplesmente interferir com a nova eficiência de aprendizagem. Como as quedas de QI podem refletir o crescimento mental retardado em vez de uma perda da função cognitiva previamente adquirida ou regressão cognitiva, existe preocupação que qualquer DAE, com efeitos colaterais cognitivos importantes, pode resultar em prejuízo significativo com base em efeitos cumulativos se usado durante longos períodos de tempo.


Os efeitos colaterais cognitivos da carbamazepina, fenitoína, e valproato sódico / ácido valpróico são comparáveis e associados a uma desaceleração psicomotora modesta acompanhada de diminuição da atenção e da memória. Os efeitos colaterais neuropsicológicos geralmente sugerem relação dose-dependente [1]; Entretanto, tanto a qualidade de vida quanto à memória podem ser afetadas, mesmo quando as concentrações sanguíneas séricas estão dentro de intervalos terapêuticos padrões [9]. Além de desaceleração no eletroencefalograma (EEG), parece existir uma relação entre o tamanho desta desaceleração e o declínio na escala de Inteligência Wechsler para crianças (WISC-R) em crianças testadas após um ano de terapia [10].


O topiramato tem seu uso pediátrico liberado pelo Food and Drug administration (FDA) nos EUA, embora existam provas, obtidas de diversas fontes que, em certas doses, existe um risco de deficiência neuropsicológica [11]. Estudo multicêntrico americano, envolvendo 2860 pacientes epiléticos, constatou que 15% tinham Efeitos Colaterais Cognitivos Intoleráveis (ECCI) atribuídos a pelo menos um DAE. Na poli terapia, uso concomitante de mais de uma DAE, verificou-se que as ECCI eram mais comumente observadas com topiramato (22,8% de 281 pacientes), significativamente mais do que com quase todos os outros DAEs. O mesmo foi observado em monoterapia, os ECCI em decorrência do uso do topiramato (18,5% de 54 pacientes) foram superiores aos observados com gabapentina, carbamazepina, lamotrigina e levetiracetam [12].


A maioria das crianças, portadoras de epilepsia refratária, fazia uso de três ou mias drogas anticonvulsivantes associadas que, na maioria das vezes, não são capazes de controlar as crises convulsivas de modo sustentado. O Estudo Observacional Associação Brasileira de Pacientes de Cannabis Medicinal (AMA+ME): Uso de óleo de cannabis rico em canabidiol para controle de epilepsia refratária, identificou, no universo de 38 pacientes, o uso de três ou mais drogas em 92% dos pacientes epiléticos associados (33/36). As mais utilizadas estão discriminadas no quadro abaixo.




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